Pflegegrade: Alle Leistungen seit 2017

Warum Pflegegrade statt Pflegestufen?

Die Pflegestufen, die bis 2017 über die Zuteilung von Leistungen aus der Pflegekasse entschieden, wurden durch Pflegegrade ersetzt, um nicht nur körperliche, sondern auch psychisch eingeschränkte Personen einzubeziehen. Neu ist nämlich bei der Einstufung, dass die Pflegegrade sich verstärkt am Grad der Selbständigkeit des Bedürftigen orientieren. Dabei spielt es nun keine Rolle mehr, ob die Einschränkung durch eine körperliche oder psychische Erkrankung verursacht wird.
Vor allem demenzkranke Menschen fühlten sich bei den Pflegestufen zu Recht übergangen. Seit 2012 wurden die Pflegeleistungen für Personen mit Demenz oder anderen psychischen Beeinträchtigungen schrittweise ausgeweitet. Seit 2017 besteht mit den Pflegegraden die Möglichkeit, eine vollständige Gleichstellung von körperlich und psychisch eingeschränkten Menschen in Bezug auf Leistungen durch die Pflegekasse zu ermöglichen.

Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade

Die Umwandlung der Pflegestufen in Pflegegrade erfolgte automatisch anhand einer Tabelle. Das heißt: Wer schon im Jahr 2016 und/oder davor über eine anerkannte Pflegestufe (1, 2 oder 3) oder eine anerkannte, eingeschränkte Alltagskompetenz verfügte, die der damaligen Pflegestufe 0 entsprach, mussten sich keiner neuen Begutachtung für die Pflegegrade unterziehen. Nur in Einzelfällen war diese erforderlich.

Pflegestufe	Pflegegrad
Keine Entsprechung	1 (neu seit 2017)
Pflegestufe 0 Pflegestufe 1	2
Pflegestufe 1 mit eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegestufe 2	3
Pflegestufe 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegestufe 3	4
Pflegestufe 3 mit eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegestufe 3 mit Härtefall	5

Für die Bestimmung des Pflegegrads wird im Zug der Pflegereform ein neues Verfahren angewandt, das Neue Begutachtungsassessment (NBA).

Voraussetzungen für den Pflegegrad

Der Pflegegrad bezeichnet das Maß an Pflegebedürftigkeit eines Versicherten und entscheidet über die ihm zustehenden Leistungen der Pflegekasse. Dies wiederum ist abhängig von dem Grad der noch aufzuweisenden Selbstständigkeit des Versicherten.

1. Eine Pflegebedürftigkeit liegt vor. Laut Gesetzestext sind Personen pflegebedürftig, „die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.“ Das heißt, dass eine vorübergehende Pflegebedürftigkeit, beispielsweise infolge eines Unfalls, nicht von Leistungen der Pflegekasse unterstützt wird. Stattdessen sind die Unfall- oder Krankenversicherung in diesem Fall der richtige Ansprechpartner. Bei den im Gesetzestext genannten Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens handelt es sich um Aspekte wie die Körperpflege, Ernährung, Beweglichkeit/Mobilität und die hauswirtschaftliche Versorgung.

2. Die Einzahlung in die Pflegeversicherung: Die pflegebedürftige Person hat mindestens zwei Jahre lang innerhalb der letzten zehn Jahre in die Pflegeversicherung eingezahlt. Alternativ kann er oder sie auch familienversichert sein. Ob diese Voraussetzung erfüllt ist, kann bei der Krankenkasse erfragt werden.

3. Die Zuweisung eines offiziellen Pflegegrades erfolgt. Diese wird mit Hilfe einer Überprüfung durch den MDK, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, ermöglicht.

Einstufung durch Begutachtung durch das NBA

Um den Grad der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln, prüfen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), wie selbständig der Antragsteller im Alltag ist.

Dabei wird das neue Begutachtungsassessment (NBA) zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit herangezogen und dient der Einstufung in eine der fünf Pflegegrade oder einer Höherstufung bei einer zuvor festgestellten Pflegebedürftigkeit.

Für die Überprüfung durch den MDK werden Fragenkataloge im Rahmen des NBA abgearbeitet. Die jeweiligen Fragen werden mit Punkten versehen.

Die Skala reicht hier von 0 bis 100. Am Ende ergibt sich daraus eine Punktebewertung für den jeweiligen Antragsteller. Diese Punkte lassen sich einzelnen Pflegegraden zuordnen. Durch die Einführung des neuen Systems soll die Zuordnung in einen Pflegegrad objektiv und präzise erfolgen.

Je höher die Punktzahl, desto höher der Pflegegrad. Ergibt das Gutachten eine Punktzahl von weniger als 12,5 Punkten, ist in der Regel nach dem Gesetz keine Pflegebedürftigkeit gegeben, die Leistungen aus der Pflegekasse ermöglicht.

So werden die Punkte den Pflegegraden zugeordnet:

Punkte aus NBA	Pflegegrad
12,5 bis < 27 Punkte	1
27 bis < 47,5 Punkte	2
47,5 bis < 70 Punkte	3
70 bis < 90 Punkte	4
90 bis 100 Punkte	5

Kriterien für die Überprüfung

Auf diese Kriterien kommt es bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung an:

Kriterium	Beschreibung	Gewichtung
Mobilität	Geprüft wird zum Beispiel, wie gut sich der Antragsteller frei bewegen kann, ob freies Sitzen oder das Drehen im Bett ohne fremde Hilfe möglich ist.	10 Prozent
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten	Die unabhängigen Prüfer der Krankenkassen testen zum Beispiel, ob der Patient Entscheidungen eigenständig fällen kann oder ob er in der Lage ist, komplexe Handlungen allein durchzuführen.	7,5 Prozent
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	In diesem Bereich werden neben motorischen auch andere Verhaltensauffälligkeiten berücksichtigt. Darüber hinaus wird geprüft, ob der Antragsteller an Ängsten, Depressionen oder zum Beispiel an Demenz erkrankt ist.	7,5 Prozent
Selbstversorgung	Hier wird festgestellt, ob sich der Antragsteller zum Beispiel selbst ankleiden, sich selbst versorgen oder für sich kochen kann.	40 Prozent
Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen	An dieser Stelle kontrollieren die Prüfer des MDV zum Beispiel, ob der Patient Medikamente alleine einnehmen oder er sich einen Verband selbständig wechseln kann.	20 Prozent
Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte	Überprüft wird, ob der Antragsteller soziale Kontakte pflegt und mit anderen Personen „normal“ umgehen kann. Außerdem wird berücksichtigt, ob eine selbständige Tagesgestaltung möglich ist.	15 Prozent

Mögliche Leistungsansprüche

Anhand der Pflegegrade, in welche Personen eingestuft werden können, ergeben sich die Leistungsansprüche der Pflegefälle gegenüber der gesetzlichen Pflegeversicherung:

• Pflegesachleistungen
  Pflegesachleistungen sind finanzielle Mittel, welche für die professionelle, häusliche Pflege eingesetzt werden können. In der Regel erfolgt die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst. Die entstandenen Kosten können entsprechend dem Leistungsumfang im jeweiligen Pflegegrad aus der Pflegekasse erstattet werden.
• Pflegegeld
  Das Pflegegeld wird geleistet, wenn die häusliche Pflege nicht durch einen Pflegedienst, sondern zum Beispiel durch Angehörige erfolgt. Das Pflegegeld ist ein alternatives Leistungsangebot zu den Sachleistungen und ist deutlich geringer veranschlagt als diese. Der Vorteil für pflegende Angehörige ist aber: Das Pflegegeld muss nicht versteuert werden.
• Kombination Pflegesachleistungen und Pflegegeld
  Wird eine Kombination aus beiden Leistungen (Pflegesachleistungen und Pflegegeld) empfangen, werden beide Beträge anteilig miteinander verrechnet – zum Beispiel: 50 Prozent der Sachleistungen und 50 Prozent des maximal möglichen Pflegegelds.
• Versorgung für eine teil- oder vollstationäre Pflege
  Wird die Pflege einer Person stationär durchgeführt, werden die Leistungen für die häusliche Pflege durch Gelder für eine stationäre Pflege ersetzt. Die Höhe der Leistungen hängt wiederum vom Pflegegrad ab.
• Leistungen der Kurzzeitpflege
  Die kurzfristige stationäre Pflege eines pflegebedürftigen Menschen wird als Kurzzeitpflege bezeichnet. Sie schafft eine Entlastung für pflegende Angehörige, indem sich die zu pflegende Person für insgesamt maximal acht Wochen im Jahr in vollstationärer Pflege befindet. Insgesamt 1.612 Euro Budget stehen hierfür zur Verfügung. Wird die Verhinderungspflege nicht genutzt, sind es maximal 2.412 Euro im Jahr.
• Leistungen der Verhinderungspflege
  Wurde die häusliche Pflege mindestens sechs Monate von einer privaten Pflegeperson übernommen, kann die so genannte Verhinderungspflege beantragt werden. Dabei handelt es sich um finanzielle Leistungen der Pflegekasse für eine Ersatzpflege, falls die private Pflegeperson krank oder im Urlaub ist. Sie kann maximal sechs Wochen im Jahr in Anspruch genommen werden. Pflegebedürftigen stehen wie auch bei der Kurzzeitpflege 1.612 Euro im Jahr zur Verfügung. Der Betrag kann, wenn die Kurzzeitpflege nicht genutzt wird, sogar auf maximal 2.412 Euro jährlich ansteigen.
• Pflegehilfsmittel
  Pflegehilfsmittel können in allen Pflegegraden beantragt werden. Bei der Leistung handelt es sich um einen Pauschalbetrag von 40 Euro im Monat, der in allen Pflegegraden gleich hoch ist. Das Geld ist für Verbrauchsgegenstände vorgesehen, welche bei der Pflege benötigt werden, beispielsweise Handschuhe oder Unterlagen für den Bettschutz. Dieser Zuschuss wird von Leistungen abgegrenzt, die sich auf einmal anzuschaffende Hilfsmittel wie Gehhilfen beziehen. Diese können unabhängig vom Pflegehilfsmittel-Betrag gewährt werden.
• Leistungen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes
  Damit das Wohnumfeld den individuellen Bedürfnissen eines Pflegepatienten angepasst wird, können in jedem Pflegegrad Leistungen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes beantragt werden. Ein Zuschuss von maximal 4.000 Euro ermöglicht den einmaligen Umbau des Wohnumfeldes, um dieses behindertengerecht zu gestalten. Wechselt der Pflegegrad, kann ein erneuter Zuschuss für dann eventuell weitere, erforderliche Umbauten beantragt werden.

Pflegegrade 1, 2, 3, 4, 5: Definition & Leistung

Die fünf neuen Pflegegrade sind seit Januar 2017 im Rahmen des Pflegestärkungsgesetzes gültig und ersetzen die Pflegestufen. Durch die Pflegegrade wird nun eingestuft, wie hoch die Alltagskompetenz und die Selbständigkeit der Antragsteller sind.

Die Pflegegrade sind für körperlich wie geistig eingeschränkte Menschen wichtig, um zu ermitteln wie viel Geld sie aus der Pflegekasse für Betreuung und Pflege erhalten können.

Für Pflegekräfte ergeben sich durch die Umsetzung der Pflegereform ebenfalls Änderungen. So sollte das Pflegestärkungsgesetz die fachlichen Grundlagen der täglichen Pflegearbeit verbessern. Zugleich sollten neue Pflegekonzepte in den jeweiligen Einrichtungen besser umgesetzt werden können. Auf diese Weise wurde eine Steigerung der Pflegequalität angestrebt.

Bis zum Jahr 2020 ist vom Gesetzgeber vorgesehen, dass die Personalbedarfsplanung optimiert wird, sodass den Betroffenen mehr Pflegekräfte zur Verfügung stehen.

Die Voraussetzungen für die einzelnen Pflegegrade sind in Paragraph 15 des Sozialgesetzbuchs XI definiert.

Pflegegrad 1

Voraussetzungen	Einstufung mit mindestens 12,5 Punkten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder den MEDICPROOF bei privat Versicherten. Die Selbständigkeit oder Fähigkeiten sind nur gering beeinträchtigt.
Leistungen	Pflegegeld von 125 Euro als Geldbetrag sowie 125 Euro für vollstationäre Tagespflege

 

Pflegegrad 2

Voraussetzungen	Einstufung mit mindestens 27 und weniger als 47,5 Punkten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder den MEDICPROOF bei privat Versicherten. Die Selbständigkeit ist erheblich beeinträchtigt.
Leistungen	Pflegegeld von 316 Euro, 689 Euro für Pflegesachleistungen und teilstationäre Pflege sowie 770 Euro für vollstationäre Pflege.

 

Pflegegrad 3

Voraussetzungen	Einstufung mit mindestens 27 und weniger als 47,5 Punkten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder den MEDICPROOF bei privat Versicherten. Die Selbständigkeit ist erheblich beeinträchtigt.
Leistungen	Pflegegeld von 316 Euro, 689 Euro für Pflegesachleistungen und teilstationäre Pflege sowie 770 Euro für vollstationäre Pflege.

 

Pflegegrad 4

Voraussetzungen	Einstufung mit mindestens 70 und weniger als 90 Punkten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder den MEDICPROOF bei privat Versicherten. Die Selbständigkeit ist auf schwerste Weise beeinträchtigt.
Leistungen	Pflegegeld von 728 Euro, 1.612 Euro für Pflegesachleistungen und teilstationäre Pflege sowie 1.775 Euro für vollstationäre Pflege.

 

Pflegegrad 5

Voraussetzungen	Einstufung mit mindestens 90 und maximal 100 Punkten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder den MEDICPROOF bei privat Versicherten. Die Selbständigkeit ist schwerstens beeinträchtigt. Es bestehen außerdem besondere Anforderungen für die pflegerische Versorgung.
Leistungen	Pflegegeld von 901 Euro, 1.995 Euro für Pflegesachleistungen und teilstationäre Pflege sowie 2.005 Euro für vollstationäre Pflege.

 

Pflegegrade beantragen

Damit Leistungen aus der Pflegeversicherung abgerufen werden können, müssen Betroffene einen Antrag stellen. Dieser Antrag wird bei der zuständigen Pflegekasse eingereicht. Der Antrag ist somit die Voraussetzung für einen erfolgreichen Bezug von Pflegegeld.

• Wichtig: Nicht die Pflegeperson, sondern der Pflegebedürftige muss den Antrag stellen. Ist das nicht möglich, kann eine schriftliche Vollmacht aushelfen.

Bestand bereits eine Pflegestufe, wurde in der Regel eine automatische Umwandlung in einen entsprechenden Pflegegrad vorgenommen. Bei Neuanträgen wird der Pflegegrad über das Bewertungssystem NBA durch Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) oder bei privat Versicherten durch den MEDICPROOF vorgenommen.

Der Antrag wird schriftlich mit Hilfe eines Formulars bei der zuständigen Pflegekasse eingereicht. Innerhalb von maximal fünf Wochen nach dem Besuch des Gutachters erhalten Antragsteller eine Antwort mit dem ermittelten Pflegegrad.

Checkliste: Das sollten Sie beim Antrag beachten

• Rechtzeitig beantragen
  Die Leistungen aus der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag und ab dem Monat der Antragstellung gewährt. Da die Bewilligung des Antrags länger dauert, werden die Leistungen jedoch rückwirkend zum Monat der Antragstellung gezahlt.
• Angehörige miteinbeziehen
  Die Entscheidung, Pflegegeld zu beantragen, ist ein wichtige Wahl. Beraten Sie sich innerhalb des Kreises der Angehörigen im Vorfeld. Zunächst sollte die betroffene Person gemeinsam mit Angehörigen entscheiden, ob ein offensichtlicher Pflegebedarf besteht.
• Behandelnde Ärzten befragen
  Sprechen Sie mit Ärzten, die Ihren Angehörigen behandeln oder behandelt haben und lassen Sie sich eine Einschätzung geben.
• Unterlagen und Dokumente sammeln
  Mit Gutachten, ärztlichen Befunden, Röntgenbildern, Arztbriefen und anderen Dokumenten können Sie die Gutachter bei der Einstufung unterstützen.
• Von Pflegediensten beraten lassen
  Lassen Sie sich durch einen ambulanten Pflegedienst beraten. Die Dienstleister kennen meist den Bedarf und können eine erste Einschätzung zum möglichen Pflegegrad abgeben.
• Pflegestützpunkt aufsuchen
  Nutzen Sie auch die Fachkompetenz der Pflegestützpunkte sozialer Träger. Die Beratung dort ist in der Regel kostenlos.
• Pflegetagebuch führen
  In einem sorgfältig geführten Pflegetagebuch können Sie selbst den Bedarf an täglicher Pflege sowie den Zustand des Angehörigen dokumentieren. Dieses Tagebuch spielt beim Nachweis über den erforderlichen Pflegebedarf eine zentrale Rolle. Auch kleine Details und Hilfen, welche von Angehörigen häufig eher als „kleine Gefallen“ eingestuft werden, sollten aufgeführt werden.
• Personen zum Begutachtungstermin hinzuziehen
  Nachdem der Medizinische Dienst von der Krankenkasse mit der Bearbeitung des Antrags beauftragt worden ist und die im Antrag enthaltenen Informationen für einen möglichen Pflegebedarf sprechen, kündigt sich der MDK zu einem Begutachtungstermin an. Empfehlenswert ist es, dass eine Pflegeperson oder ein ambulanter Pflegedienst beim Begutachtungstermin des MDK dabei ist.

Was tun bei Ablehnung des Antrags?

Eine gängige Richtgröße ist, dass rund ein Drittel aller Anträge auf einen Pflegegrad erst einmal von der Pflegekasse abgelehnt werden. In diesem Fall haben Betroffene das Recht zum Widerspruch. Hierfür besteht eine Frist von vier Wochen.

Der Widerspruch kann durch die Versicherten und Betroffenen ausgeübt werden. Ebenso können schriftlich Bevollmächtigte, gesetzlich bestellte Betreuer sowie eine Pflegeperson im häuslichen Bereich Widerspruch einlegen.

Um den Widerspruch zu begründen, können zusätzliche Dokumente nachgeliefert werden. Ein Pflegetagebuch kann wichtige Hinweise auf einen Pflegebedarf liefern. So scheitern Anträge auf Pflegegrade meist daran, dass die Betroffenen laut Gutachten nur in geringem Maße auf fremde Hilfe angewiesen sind.

Nach dem Widerspruch schickt die Pflegekasse erneut einen Gutachter, um die Pflegebedürftigkeit festzustellen. Dabei muss es sich um einen Gutachter handeln, der nicht die erste Prüfung durchgeführt hat.

Unterstützung durch das Sozialamt

Wenn die Leistungen durch die Pflegekasse abgelehnt werden, können Betroffene mit zu geringem Einkommen einen Antrag beim Sozialamt stellen. Diese leistet dann Unterstützung im Rahmen der „Hilfe zur Pflege“. Die Leistungen hierfür sind in § 63 SGB XII „Hilfe zur Pflege“ definiert. Einen Anspruch auf diese haben Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5.

Voraussetzung ist außerdem, dass unterhaltspflichtige Angehörige die Unterstützung ebenfalls nicht finanziell übernehmen können und die betroffene Person kein Vermögen hat, das für die Bezahlung der Pflege eingesetzt werden kann.

Auch, wenn zwar Leistungen gewährt werden, aber nicht ausreichen, um den Finanzbedarf bei einer umfassenden und hochwertigen Pflege vollständig zu decken, können Familienmitglieder dazu verpflichtet werden, sich an den Kosten zu beteiligen. Aktuell (Stand: August 2019) ist diesbezüglich aber eine Änderung in Planung. So soll das Vermögen von pflegenden Angehörigen nur dann zur Finanzierung herangezogen werden, wenn ein Mindestjahresbruttoeinkommen von 100.000 Euro vorliegt.

Vor- und Nachteile der Pflegegrade

Vorteile

Nachteile

Durch die Einführung der Pflegegrade haben sich die Begutachtungskriterien verändert. Auf diese Weise haben seit 2017 mehr Betroffene Zugang zu Pflegegeldern. Zugleich werden psychische und körperliche Leiden in Bezug auf die Selbständigkeit gleichgestellt. Somit haben pflegebedürftige Menschen mit psychischen Leiden seit Umsetzung der Pflegereform einen Anspruch auf Leistungen. Durch die Einführung des Pflegegrads 1 können nun schon Betroffene ohne körperliche Einschränkung Pflegeleistungen erhalten. Jeder Bezugsberechtigte erhält einen Pflegeberater. Die fünfstufige Gliederung des Bedarfs berücksichtigt die Alltagskompetenz besser. Es gibt einen einheitlichen Eigenanteil innerhalb der Pflegegrade 2 bis 5. Er steigt nicht mit der Höherstufung des Pflegegrades.

Im Zuge der Umsetzung des Pflegestärkungsgesetzes II steigen die Beiträge für die Pflegeversicherung um 0,2 Prozent. Weitere Erhöhungen folgten. Die jüngste Erhöhung (Stand: 2019) lag bei 0,5 Prozentpunkten. Wer bisher in der Pflegestufe 3 eingeteilt war, kommt in den Pflegegrad 4, erhält aber den gleichen Pflegegeldbetrag. Durch die Vereinheitlichung des Eigenanteils müssen manche Bewohner von Pflegeheimen nun mehr bezahlen.